Erreur de diagnostic par conception : l'histoire des critères de diagnostic de l'ADA

C'est l'histoire peu connue de comment - et pourquoi - l'American Diabetes Association empêche les médecins de diagnostiquer le diabète de type 2 à un stade précoce.

Si vous attendez que votre médecin vous donne un diagnostic de diabète, il y a de fortes chances qu'au moment où vous recevez le diagnostic, vous ayez déjà une ou plusieurs complications diabétiques graves. Ceux-ci comprennent des lésions rétiniennes, des lésions nerveuses et des lésions rénales précoces. On sait maintenant que ces complications diabétiques ne se développent qu'après des années d'exposition chronique à une glycémie élevée. Mais, tragiquement, la façon dont les médecins d'aujourd'hui sont obligés de diagnostiquer le diabète garantit que vous n'aurez aucun avertissement que vous souffrez d'hyperglycémie chronique jusqu'à ce qu'ils aient atteint un niveau si élevé qu'ils ont déjà causé des dommages irréversibles.

Ce n'est pas un accident. Il y a des années, un comité d'experts médicaux dont la tâche était de décider comment diagnostiquer le diabète a décidé qu'il valait mieux éviter de diagnostiquer les patients diabétiques que de leur donner un avertissement précoce qu'ils souffraient d'une glycémie élevée. En conséquence, ces experts médicaux établissent intentionnellement des normes de diagnostic du diabète artificiellement élevées, de sorte que la plupart des patients ne reçoivent pas de diagnostic tant que leur glycémie n'a pas atteint un niveau où ils peuvent bientôt développer la maladie oculaire diabétique qui conduit à la cécité.

Les raisons qui les ont poussés à le faire étaient logiques à la fin des années 1970, lorsque ces critères de diagnostic ont été initialement élaborés. À cette époque, il n'existait aucun traitement pouvant aider les personnes atteintes de diabète précoce, tandis que le diagnostic du diabète pouvait empêcher leurs patients d'obtenir une assurance maladie ou vie.

Ces circonstances ont amené les experts à conclure qu'un diagnostic précoce du diabète était plus susceptible de nuire que d'aider leurs patients. Ils ont donc défini des critères de diagnostic qui ne diagnostiqueraient les patients diabétiques que tardivement dans le processus de la maladie, lorsque leur glycémie était suffisamment mauvaise pour qu'ils puissent utiliser en toute sécurité l'insuline et les premiers médicaments stimulant l'insuline. Ceux-ci étaient très dangereux à utiliser à la fin des années 1970, sauf si les patients avaient une glycémie extrêmement élevée, car les patients n'avaient pas accès à des tests de glycémie en temps réel, car il n'y avait pas encore de glycémie à la disposition des patients pour un usage domestique.

Mais bien que le traitement médical du diabète précoce ait beaucoup changé depuis la fin des années 1970, les critères utilisés pour établir un diagnostic de diabète n'ont pas changé. En fait, les critères actuels approuvés par la puissante American Diabetes Association rendent plus difficile, pas plus facile pour les gens d'obtenir un diagnostic précoce du diabète. En fait, des recherches médicales récentes montrent que le test de diagnostic promu par l'ADA manque le diagnostic de diabète chez jusqu'à 72% des femmes âgées et 48% des hommes âgés qui seraient diagnostiqués à l'aide d'un test différent qui est encore couramment utilisé en Europe. Le test recommandé par l'ADA manque également le diagnostic de diabète dans un autre groupe vulnérable, les femmes de couleur.

Pour comprendre comment cette fausse couche grave de la pratique médicale a pu se produire, vous devez d'abord comprendre pourquoi le diabète de type 2 est un syndrome si glissant à diagnostiquer. Ensuite, vous verrez quel a été le processus où les critères de diagnostic du diabète de 1978 ont été fixés à un niveau malsain et comment, depuis lors, l'inertie institutionnelle a préservé cette norme dépassée de 40 ans malgré les preuves croissantes que de nombreux diagnostics de patients lorsque leur glycémie est beaucoup plus basse, mais toujours anormale, les taux peuvent empêcher les patients de progresser vers des taux de glycémie qui causent des lésions nerveuses liées au diabète, la cécité, l'amputation, l'insuffisance rénale et la mort par crise cardiaque.

Diagnostiquer le diabète de type 2 est un défi

Le diabète de type 2 n'est pas comme les autres maladies

Le diagnostic des maladies les plus courantes est un processus simple. De nombreuses maladies présentent des symptômes évidents tels que fièvre, toux, gonflement ou douleur persistante. Si vous présentez l'un de ces symptômes, le médecin effectue des analyses de sang qui recherchent des anomalies spécifiques - comme un nombre élevé de globules blancs - qui suggèrent la présence d'une infection.

Si les tests sanguins ne permettent pas d'identifier le problème, des techniques d'imagerie sophistiquées peuvent examiner l'intérieur des organes du corps et rechercher des modèles caractéristiques de dommages. Si l'imagerie ne donne pas de diagnostic, les chirurgiens peuvent prélever des échantillons de tissus pour que les pathologistes les examinent au microscope. Une fois le bon test effectué, le diagnostic est clair. Si le pathologiste trouve des cellules cancéreuses dans une masse suspecte, le patient a un cancer. Si le test sanguin montre des anticorps contre le virus qui cause le SIDA, le patient a le VIH. Si l'ECG montre des schémas caractéristiques d'un muscle cardiaque endommagé, le patient a subi une crise cardiaque.

Mais le diabète est différent. Le diabète n'est facile à diagnostiquer qu'en regardant en arrière - après de nombreuses années, une glycémie élevée a causé des complications diabétiques classiques comme l'amputation, la cécité ou l'insuffisance rénale. Les personnes aux premiers stades du diabète peuvent avoir une glycémie très élevée pendant de nombreuses heures de la journée, mais une glycémie normale au réveil ou avant de dîner. Plus important encore, une personne peut se promener avec une glycémie trois ou quatre fois supérieure à la normale et ne rien ressentir. Même lorsque votre glycémie augmente et diminue de 150 mg/dl (8,3 mmol/L) ou plus en quelques heures, votre seul symptôme peut être une augmentation de la faim, une prise de poids ou une fatigue constante, symptômes que peu de médecins associent au sang statut de sucre. Le reste des symptômes qui sont en fait causés par des heures par jour d'exposition à une glycémie élevée, comme des douleurs nerveuses dans les pieds, des infections récurrentes des voies urinaires et des levures, l'impuissance et une vision transitoirement floue, peuvent être facilement attribués à d'autres causes.

Il n'y a pas de glycémie précise à laquelle le diabète de type 2 commence

Définir ce qu'est exactement une glycémie diabétique est également difficile, car si vous testez au hasard des centaines de personnes dans une population générale, une proposition coûteuse, vous devez décider quand tester leur glycémie. La glycémie à jeun varie différemment de la glycémie après les repas, et les tests à différents moments après un repas vous donnent également des lectures très différentes.

Même si vous ne testez qu'une seule mesure, comme la glycémie à jeun, vous constaterez que les taux de glycémie dans cette population ne se divisent pas clairement en sucres normaux et anormaux avec une étape abrupte entre les deux. Ainsi, lorsque vous tracez tous les résultats des tests de glycémie à jeun de votre population, vous vous retrouvez avec une courbe douce qui augmente progressivement à partir de la plage de 80 mg/dl (4,4 mmol/L) où presque aucune personne ne montre de signes d'avoir l'un des classiques complications « diabétiques » causées par une glycémie élevée jusqu'à des niveaux de 300 mg/dl (16,7 mmol/L) et plus, où la plupart des gens présenteront des signes de dommages aux organes liés à la glycémie.

Bien que cela facilite l'étiquetage des personnes dont la glycémie à jeun se situe dans les années 80 comme « normale » et celles dont la glycémie est de 300 mg/dl comme « diabétiques, au moins la moitié de la glycémie de votre population tombera dans la plage intermédiaire où elles peuvent ou peuvent ne pas avoir de symptômes bénins qui peuvent ou non être liés à leur glycémie élevée.

Les médecins avaient l'habitude d'étiqueter la moitié supérieure de cette plage intermédiaire de glycémie "pré-diabète" jusqu'à ce que des recherches dans les années 1970 montrent que certaines des personnes qui avaient reçu un diagnostic de "pré-diabète" n'ont pas développé de diabète à part entière. . Cela a rendu suspect le diagnostic de prédiabète. Le terme est devenu obsolète dans les années 1990, bien que les médecins l'utilisent à nouveau.

Vous ne pouvez pas biopsier un pancréas fonctionnel

Si les tests sanguins ne peuvent pas donner un diagnostic définitif, vous pourriez penser que les médecins pourraient utiliser des techniques d'imagerie avancées pour rechercher des anomalies dans le pancréas. Après tout, nous savons que le contrôle de la glycémie est en grande partie fonction des cellules bêta productrices d'insuline du pancréas. Vous pouvez également supposer qu'une biopsie du pancréas peut montrer des cellules bêta défaillantes bien avant qu'un nombre suffisant d'entre elles ne soient mortes pour que le patient devienne diabétique. Mais ici, vous rencontrez des problèmes que même les méthodes de recherche sophistiquées d'aujourd'hui n'ont pas encore résolues.

Les cellules bêta ne forment qu'une très petite partie de l'ensemble du pancréas et même lorsqu'une grande partie d'entre elles se sont ratatinées et sont mortes, les dommages ne sont pas visibles sur une IRM. Vous ne pouvez pas non plus faire une biopsie du pancréas sans risquer de le blesser gravement. En effet, en plus de produire de l'insuline, l'autre fonction principale du pancréas est de fabriquer des enzymes digestives. Donc, si vous coupez un pancréas pour prélever un échantillon de tissu pour une biopsie, ces enzymes digestives se répandent et font ce qu'elles font le mieux - elles digèrent tout tissu qu'elles rencontrent même si ce tissu se trouve être celui du pancréas lui-même.

La difficulté d'étudier le pancréas ne disparaît pas non plus lorsque le patient décède, ce qui explique en partie pourquoi le processus pathologique sous-jacent qui se déroule chez les patients atteints de diabète de type 2 n'est toujours pas bien compris. Après la mort, ces enzymes pancréatiques commencent immédiatement à digérer le pancréas. Donc, à moins que l'autopsie ne soit effectuée dans l'heure ou les deux suivant le décès, il est peut-être trop tard. Bien qu'il existe quelques chercheurs qui ont les compétences nécessaires pour faire des autopsies pancréatiques, il n'y a eu que très peu d'études qui ont incorporé les résultats de leurs recherches.

Tout cela devrait expliquer pourquoi il y a des années, il était difficile pour les experts de s'entendre sur ce qui constitue réellement un taux de sucre dans le sang qui devrait être étiqueté et traité comme "diabète de type 2".

Comment les experts se sont assurés que vous n'obtiendrez pas un diagnostic précoce du diabète
Un comité définit le « diabète » et fixe intentionnellement un taux de glycémie élevé

Vers la fin des années 1970, les chercheurs n'avaient pas encore trouvé de preuves médicales claires indiquant qu'un taux de sucre dans le sang particulier marquait le niveau auquel les dommages caractéristiques du diabète de type 2 ont commencé. (REMARQUE : des recherches plus récentes ont très clairement déterminé ces niveaux, qui sont discutés en détail ailleurs sur ce site. Dans les années 1970, les médecins pouvaient choisir parmi 17 normes de diagnostic différentes pour distinguer leurs patients normaux des diabétiques. critères ont rendu le même diagnostic pour le même patient. En fait, une étude de 1975 portant sur 340 personnes évaluées chacune à l'aide de chacune des six méthodes différentes largement utilisées pour diagnostiquer le diabète a révélé que moins de 48 % des personnes de l'étude étaient classées de la même manière. par deux des six méthodes. (1)

Cela signifiait que le diagnostic ou non de diabète dépendait entièrement des critères que votre médecin avait choisi d'utiliser. Si votre médecin a utilisé une norme, vous pourriez être diagnostiqué comme diabétique avec un résultat du test de tolérance au glucose de 2 heures de 161 mg/dl - et en conséquence, vous refuser l'assurance maladie. Un autre patient ayant le même taux de sucre dans le sang dont le médecin a utilisé un seuil différent pour son test de tolérance au glucose - ou administré une quantité différente de glucose lors de l'exécution du test se verrait dire qu'il était "normal" - et conserverait l'accès à l'assurance maladie. Pour compliquer davantage la question, les épidémiologistes, les personnes qui étudient les schémas de la maladie dans de grandes populations, n'ont pu trouver aucun taux de sucre dans le sang spécifique où l'incidence des complications diabétiques a soudainement augmenté.

Finalement, il est devenu clair qu'une définition définitive du diabète était nécessaire. Ainsi, en avril 1978, les National Institutes of Health (NIH) ont convoqué un comité pour établir une définition commune. Le comité s'appelait The National Diabetes Data Group (NDDG) et ses membres étaient issus des rangs d'éminents professionnels de la santé du monde anglophone. Bien qu'il ait été présenté comme un « groupe de travail international », quinze de ses dix-neuf membres venaient des États-Unis, et six d'entre eux étaient des experts médicaux gouvernementaux employés par le NIH ou les Centers for Disease Control. Sur les quatre membres internationaux du comité, trois venaient du Royaume-Uni : deux médecins venaient de la Guy's Hospital Medical School de Londres et un de la Royal Infirmary d'Édimbourg. Un seul médecin représentait le reste du monde, un médecin du Steno Memorial Hospital de Copenhague.

La tâche à laquelle le comité a été confronté était intimidante. Les seuils de diagnostic du diabète trouvés dans les normes de diagnostic les plus couramment utilisées variaient un peu partout. Certains ont diagnostiqué des patients diabétiques lorsque les résultats de leur test de tolérance au glucose par voie orale étaient aussi bas que 160 mg/dl (8,8 mmol/L) tandis que d'autres n'ont diagnostiqué que ceux dont la glycémie était supérieure à 240 mg/dl (13,3 mmol/L). Les valeurs de glycémie à jeun selon ces critères identifiés comme diabétiques variaient de 110 mg/dl (6,1 mmol/L) à 130 mg/dl (7,2 mmol/L).

La raison de cette variation était que lorsque les médecins ont commencé à tester leurs patients avec des glucomètres nouvellement inventés, ils ont découvert que certains patients présentaient des signes précoces de lésions rétiniennes diabétiques ou de maladie rénale diabétique précoce lorsque leur taux de sucre dans le sang était aussi bas que 160 mg/dl. (8,9 mmol/L) deux heures après le début d'un test de tolérance au glucose alors que d'autres avec les mêmes lectures de glycémie ne l'ont pas fait.

Bien que des études épidémiologiques à long terme sur de grandes populations aient montré qu'au fil du temps, un pourcentage important de patients sans symptômes dont la glycémie avait été testée à près de 160 mg/dl (8,2 mmol/L) lors d'un test de tolérance au glucose ou dont la glycémie était supérieure à 110 mg/dl (6,1 mmol/L) sur le test de glycémie à jeun a continué à développer les complications diabétiques classiques, certaines sont restées asymptomatiques. Ce sont ces patients « limites » dont le sort a troublé les experts, car un diagnostic de diabète pouvait avoir tant de répercussions négatives.

Le problème de la « stigmatisation » du diabète

N'oubliez pas qu'en 1978, aucun médicament ne pouvait empêcher un patient prédiabétique de devenir complètement diabétique. Les pilules orales provoquaient des hypos dangereuses chez les patients qui ne pouvaient pas mesurer leur glycémie en temps réel. De plus, la croyance qui dominait à l'époque, la consommation de graisses causait des maladies cardiaques, empêchait les médecins de conseiller aux personnes atteintes de diabète de suivre un régime pauvre en glucides qui était le moyen standard de traiter le diabète de type 2 jusqu'aux années 1950.

Ainsi, sans traitement disponible, un diagnostic précoce était de peu d'utilité pour le patient. Le diagnostic pourrait nuire au patient plus que la maladie elle-même, non seulement les patients diagnostiqués avec le diabète se voient systématiquement refuser l'assurance-maladie et l'assurance-vie, ils peuvent également se voir refuser un emploi ou même le droit d'avoir un permis de conduire. Il n'y avait pas encore de loi sur les Américains handicapés. Pire encore, cette « stigmatisation » s'appliquait, que le diagnostic soit un diabète ou un « pré-diabète ». N'importe quel diagnostic avec le "D-word" pourrait le déclencher.

Pesant ces deux points, les membres du comité NDDG ont judicieusement décidé de fixer les critères diagnostiques du diabète le plus haut possible. Ils éviteraient intentionnellement d'étiqueter les patients avec le « mot D » préjudiciable jusqu'à ce que leur état se soit tellement détérioré qu'ils puissent bénéficier des quelques médicaments antidiabétiques à leur disposition.

Le comité NDDG a conclu qu'il valait mieux laisser dix personnes non diagnostiquées (et non stigmatisées) que de diagnostiquer à tort une personne normale comme étant diabétique. Le comité a donc décidé de relever le seuil de diagnostic du diabète à un niveau plus élevé qu'il n'avait jamais été fixé par l'un des critères de diagnostic utilisés au cours de la décennie précédente. En le fixant à un niveau aussi élevé, ils espéraient s'assurer qu'aucune des personnes diagnostiquées comme diabétiques ne présenterait à nouveau un résultat normal lors d'un test de glycémie ultérieur.

Qu'ils l'aient fait exprès n'est pas une supposition. Ce raisonnement est exposé très clairement dans le rapport final publié du comité NDDG : National Diabetes Data Group. Classification et diagnostic du diabète sucré et d'autres catégories d'intolérance au glucose. Diabète, Vol 23, (10), 1979. P.1039-1057. Ce rapport n'est pas disponible en ligne et, parce qu'il est si ancien, il est difficile à trouver dans la plupart des bibliothèques. Vous pouvez voir un scan d'une page pertinente du rapport imprimé qui explique comment le comité NDDG a défini les critères en cliquant ICI .

Les données d'une population hautement atypique donnent au comité une justification pour les nouveaux critères trop élevés

Une fois que le comité a décidé de fixer les critères de diagnostic aussi haut que possible sur le plan éthique, le défi consistait à localiser le taux de sucre dans le sang auquel un patient pouvait compter pour ne plus jamais refaire le test comme "normal". Parce que les études réalisées dans toutes les populations européennes et la plupart des autres populations du monde ont montré cette courbe sans particularité qui ne donnait aucune idée de l'endroit où ce niveau pourrait être, le comité s'est plutôt tourné vers les données qui avaient été recueillies auprès d'un petit groupe longtemps isolé d'indigènes. Américains, les Indiens Pima. Ils les ont choisis parce que le Pima avait la particularité d'être l'une des deux seules populations humaines jamais étudiées dans lesquelles les résultats des tests de glycémie des personnes du groupe, lorsqu'ils étaient représentés sur un graphique, ne montaient pas selon une courbe lisse de normal à anormal mais faisaient un saut soudain et progressif de normal à diabétique.

On pourrait faire valoir que, puisque le diabète qui affligeait le Pima se comportait différemment de celui de la plupart des autres populations humaines et résultait très probablement d'une mutation génétique spécifique qui avait été avantageuse pour la survie dans la situation écologique unique du Pima, les statistiques tirées du Pima pourraient pas être le meilleur guide pour établir la norme de diagnostic pour le reste des personnes dans le monde dont le diabète ne partage pas la même base génétique et ne se comporte pas de la même manière. Mais ce qui a attiré le NDDG vers le Pima, c'est que contrairement à d'autres populations, lorsque vous avez tracé les résultats de leur test de tolérance au glucose sur un graphique, vous pouviez clairement voir une séparation entre ceux qui avaient du diabète et ceux qui n'en avaient pas - tant que vous avez défini " diabète" comme signifiant "devenir aveugle à cause de la rétinopathie diabétique".

Lorsque Pima a reçu un test de tolérance au glucose oral de 2 heures utilisant 75 grammes de glucose, les données ont été réparties en deux groupes distincts. Le Pima qui n'a montré aucun symptôme de rétinopathie diabétique avait des taux de sucre dans le sang qui se sont regroupés dans une fourchette inférieure à 200 mg/dl (11,1 mmol/L). Le deuxième groupe de Pima présentait une incidence très élevée de rétinopathie et leur taux de sucre dans le sang se situait dans une fourchette commençant à 240 mg/dl (13,3 mmol/l). Mieux encore, compte tenu de la détermination du comité à ce que les gens ne soient pas mal diagnostiqués, si la glycémie d'un Pima avait été supérieure à 200 mg/dl au début de l'étude de 12 ans qui a découvert ce point de rupture net, les chances que cela le nouveau test individuel avec une valeur de sucre dans le sang non diabétique inférieure était presque nul. Fixer la limite inférieure du seuil diagnostique pour le diabète à 200 mg/dl deux heures après le début d'un test de tolérance au glucose oral ne stigmatiserait que ceux qui méritaient cette stigmatisation et qui allaient être diabétiques à vie.

C'est pourquoi, malgré le fait que les chercheurs, même en 1978, savaient que de nombreuses personnes qui n'étaient pas Pima développaient des symptômes manifestes de diabète lorsque les résultats de leur test de tolérance au glucose de deux heures étaient considérablement inférieurs à 200 mg/dl, votre médecin, aujourd'hui, ne diagnostiquera pas vous comme étant diabétique jusqu'à ce que votre glycémie atteigne le niveau auquel une personne d'ascendance Pima est sur le point de développer des lésions rétiniennes irréversibles.

Le comité choisit des critères de glycémie à jeun encore plus élevés sur la base d'aucune donnée

Ensuite, le comité a défini un niveau de test de glucose plasmatique à jeun qui, selon eux, était "certainement un diagnostic de diabète" en le fixant à 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Ils n'ont pas expliqué la justification de ce choix bien que ce niveau, lui aussi, soit beaucoup plus élevé que n'importe quel niveau utilisé pour diagnostiquer le diabète dans les normes alors couramment utilisées.

Les nouveaux critères de diagnostic du glucose plasmatique à jeun choisis par le NDDG étaient considérablement plus élevés que le niveau de glucose plasmatique à jeun enregistré par les diabétiques Pima dont les données avaient été utilisées pour définir le niveau du test de tolérance au glucose de 2 h. Le Pima diabétique avait des lectures moyennes de glycémie à jeun de seulement 120 mg/dl (6,7 mmol/L) , pas les 140 mg/dl (7,8 mmol/L) que le NDDG a arbitrairement choisi pour ses critères de diagnostic.

Très probablement, le comité ne s'attendait pas à ce que le test à jeun soit le test principal pour le diabète et s'attend à ce que les médecins continuent à utiliser le test de tolérance au glucose, qui était la norme pour diagnostiquer le diabète depuis une décennie. La valeur très élevée du test à jeun a probablement été choisie après coup et fixée à ce qui était connu pour être un niveau extrêmement élevé parce que les personnes dont la glycémie à jeun était si élevée avaient déjà des complications diabétiques et pouvaient être garanties de ne pas revenir à la normale.

Le comité a noté dans son rapport final que "des valeurs à jeun entre 125 et 140 mg/dl indiquent probablement un degré de tolérance au glucose anormal qui n'a pas encore été complètement évalué".

Mais cette information n'a pas pénétré jusqu'aux médecins du monde, dont peu ont jamais lu le rapport du comité. Les médecins occupés n'ont vu que les tableaux de valeurs diagnostiques publiés par l'American Diabetes Association et l'Organisation mondiale de la santé, ce qui donnait l'impression qu'un diagnostic utilisant le taux de glucose plasmatique à jeun de 140 mg/dl (7,8 mmol/L) était équivalent à un diagnostic posé. avec une valeur sur 2 heures de 200 mg/dl (11,1 mmol/L) sur le test de tolérance au glucose beaucoup plus coûteux et long. Le résultat a été qu'une fois ces critères publiés, la plupart des médecins ont commencé à diagnostiquer le diabète uniquement via l'utilisation du test de glycémie à jeun, moins cher. Cela garantissait qu'une décennie de diabétiques ne serait diagnostiquée que lorsque leur glycémie à jeun aurait atteint un niveau qui garantissait presque qu'ils auraient déjà développé de graves complications.

Le comité se débarrasse du « pré-diabète »

Après avoir fini de définir les seuils pour le diagnostic du diabète, le comité a apporté un autre changement qui a eu d'immenses répercussions sur votre santé, même maintenant. Il a inventé une nouvelle catégorie pour remplacer ce qui avait été appelé « diabète limite » ou « pré-diabète ». Pour se débarrasser du mot « D » et de sa stigmatisation, le comité a renommé cette plage de glycémie non normale mais non diabétique « Tolérance au glucose altérée » (IGT). Le comité a également précisé que l'IGT ne devrait être diagnostiquée qu'après l'administration d'un test de tolérance au glucose dans lequel deux échantillons ont été prélevés.

Tout en remarquant dans le rapport final que l'IGT « peut avoir des implications pronostiques et ne doit pas être ignoré ou pris à la légère » et notant que les personnes atteintes d'IGT avaient « une susceptibilité accrue à la maladie athéroscléreuse » (c'est-à-dire une maladie cardiaque), le comité a fait tout son possible pour souligner que seules quelques personnes atteintes d'IGT développeraient un diabète chaque année et que "beaucoup retrouveraient spontanément une tolérance au glucose normale".

Cette redéfinition de l'ancienne catégorie du prédiabète a non seulement supprimé le stigmate du nouveau diagnostic IGT, mais l'a également, à toutes fins utiles, rendu invisible. Le nouveau nom vague et euphémique de la maladie, « intolérance au glucose », l'affirmation selon laquelle l'IGT ne se transforme généralement pas en diabète et l'exigence selon laquelle l'IGT doit être diagnostiquée avec un test coûteux et long a amené la plupart des médecins du monde à l'ignorent désormais complètement - même si les études à long terme citées dans le propre rapport final du NDDG ont montré que s'il était vrai que le taux annuel de conversion du pré-diabète au diabète à part entière n'était que de 1 à 5 % par an, plus sur une période de huit à douze ans, de 25,9% à 45% des personnes atteintes d'IGT sont devenues sévèrement diabétiques.

Une fois que le nouveau programme de diagnostic du NDDG a appris aux médecins du monde entier à ignorer l'IGT, lorsque ces centaines de milliers de personnes atteintes d'IGT non diagnostiquées ont finalement été diagnostiquées comme diabétiques, cela a généralement été une surprise totale. Pire encore, lorsqu'ils ont finalement été diagnostiqués, près de la moitié d'entre eux avaient déjà une ou plusieurs complications diabétiques graves causées par des années d'exposition à l'hyperglycémie subie pendant leurs années d'IGT non diagnostiquée.

Flash Forward 20 ans - L'inertie de l'ADA aggrave les choses

La principale justification du comité NDDG pour avoir pris la décision que les personnes atteintes de diabète devraient être diagnostiquées le plus tard possible était qu'il n'y avait aucun traitement disponible dans les années 1970 qui pourrait empêcher le « diabète limite » de progresser vers la réalité. Mais vingt ans plus tard, ce n'était plus vrai. De nouvelles classes de médicaments ont facilité le contrôle de la glycémie chez les diabétiques. De nouveaux types de médicaments contre l'hypertension ont permis de ralentir le développement des maladies cardiaques et rénales. Les ophtalmologistes avaient appris à traiter les premiers symptômes des lésions rétiniennes diabétiques avec une chirurgie au laser qui pourrait prévenir la cécité. Plus important encore, alors que les médicaments contre le diabète des années 1970 n'avaient pas empêché les personnes atteintes de diabète limite de développer le syndrome à part entière, il y avait des preuves que de nouveaux médicaments qui étaient devenus d'usage courant dans les années 1990 pourraient le faire.

En réponse à ces changements, l'American Diabetes Association (ADA) a convoqué un comité d'experts en 1995 dont la mission spécifique était d'examiner la littérature scientifique publiée depuis que la norme de diagnostic NDDG avait été établie en 1979 et de « décider si des changements à la classification et au diagnostic des diabète étaient justifiés.

Le rapport du comité de l'ADA qui a révisé les critères a été publié dans ce rapport Comité d'experts sur le diagnostic et la classification du diabète sucré : rapport du comité d'experts sur le diagnostic et la classification du diabète sucré . (La version disponible en ligne est une révision du rapport original publié dans Diabetes Care en 1997).

À première vue, les recommandations finales faites par ce comité de l'ADA semblent mineures. Les communiqués de presse parus dans la presse médicale donnaient l'impression que les experts de l'ADA avaient simplement abaissé le seuil de diagnostic du diabète, ce qui entraînerait un plus grand nombre de patients diagnostiqués. En apparence, cela donnait l'impression que davantage de personnes seraient diagnostiquées plus tôt, ce qui leur permettrait de profiter des nouveaux médicaments et techniques préventives désormais disponibles.

Mais un examen plus approfondi du rapport complet de l'ADA révèle que ce que le comité d'experts a fait était quelque chose de beaucoup plus radical et que le plein impact de leurs recommandations serait d'empêcher des millions d'Américains de recevoir un diagnostic précoce, en particulier ceux présentant les premiers symptômes de glycémie élevée comme les lésions nerveuses, l'impuissance et les infections fongiques et bactériennes fréquentes.

C'est parce que, bien que la mission du comité ait été de voir si des changements dans le diagnostic du diabète étaient justifiés, il n'a donné qu'un examen superficiel de la littérature qui a examiné l'impact de l'établissement du seuil diagnostique du diabète aussi haut que possible dans 1978. Bien qu'il semble évident que le Comité d'experts aurait dû examiner la question de savoir ce qu'il était advenu de la santé des millions de personnes dans le monde dont le diagnostic avait été changé de « diabétique » à « intolérance au glucose » par l'adoption de les critères diagnostiques de 1979. Il n'a pas.

Bien que le Comité ait cité un total de 143 articles de recherche dans son rapport final publié, seulement cinq de ces articles ont examiné la prévalence des complications de type diabétique parmi les personnes diagnostiquées comme ayant une tolérance au glucose altérée. Et bien que le comité d'experts de l'ADA ait cité ces cinq articles dans les notes de bas de page de leur rapport, ils n'ont pas discuté des conclusions des articles dans le texte de leur rapport. En fait, dans leur discussion sur l'altération de la tolérance au glucose et l'altération de la glycémie à jeun, ils ont déclaré que ces conditions n'étaient "pas des entités cliniques à part entière, mais plutôt des facteurs de risque de diabète et de maladies cardiovasculaires futurs".

Il n'y avait aucun commentaire sur la conclusion dans l'une des études citées selon laquelle l'incidence de la rétinopathie chez les femmes âgées blanches de la classe moyenne avec une intolérance au glucose était de 6,4% plus élevée que celle des femmes normales dans la même communauté, et il n'y avait aucune mention de la prévalence de la neuropathie « diabétique » chez les personnes atteintes d'une intolérance au glucose, bien qu'il s'agisse d'une complication qui se développe généralement beaucoup plus tôt dans le processus diabétique que la rétinopathie et entraîne une dysfonction érectile, une douleur incessante dans les extrémités et, éventuellement, une défaillance des nerfs qui contrôlent le rythme cardiaque et la réponse immunitaire. Cette omission est inquiétante car des recherches publiées par des neurologues avant la publication finale du rapport révisé du Comité ont montré que ce type de lésion nerveuse « diabétique » était fréquemment détectable chez les personnes dont la glycémie se situait dans la fourchette inférieure de la catégorie de tolérance au glucose avec facultés affaiblies. (2) (3)

Le comité d'experts de l'ADA a clairement indiqué dans le texte de son rapport pourquoi il n'avait pas consacré d'énergie à évaluer si l'ancienne norme de diagnostic était toujours justifiée : ils avaient déjà décidé, pour une raison qui n'avait rien à voir avec la protection de la santé de leurs patients, de conserver l'ancienne norme. Cette raison était la suivante : « un énorme corpus de données cliniques et épidémiologiques a été collecté sur la base du seuil de 2h PG de 200 mg/dl » et « ce serait très perturbateur et ajouterait peu d'avantages pour modifier le niveau de diagnostic bien accepté de 2h PG de 200 mg/dl."

En bref, parce que les études de recherche avaient standardisé cette définition du diabète, il serait difficile d'aligner les anciennes recherches sur les nouvelles recherches en utilisant une meilleure norme de diagnostic. Les besoins des chercheurs ont été jugés beaucoup plus importants que ceux des patients ayant reçu un diagnostic très tardif. Le peu de substance réelle de cet argument a été démontrée lorsque le comité a modifié le seuil de diagnostic du test de glycémie à jeun, qui était également largement utilisé dans la recherche .

Le comité fixe à nouveau intentionnellement le nouveau seuil pour le test de glycémie à jeun trop élevé

Bien que le comité ait affirmé qu'il n'ajustait que le seuil utilisé sur le test de glycémie à jeun afin de diagnostiquer les mêmes personnes qui ont reçu un diagnostic de test de tolérance au glucose de deux heures de 200 mg/dl (11,1 mmol/L) ou plus, ce n'est pas, en fait, ce qu'ils ont fait.

Comme vous vous en souviendrez, la valeur seuil du test de tolérance au glucose de 200 mg/dl sur deux heures avait été fixée pour correspondre au niveau auquel les Indiens Pima ont commencé à montrer une forte augmentation de l'incidence de la rétinopathie diabétique. Mais, pour des raisons qui ne sont pas entièrement expliquées dans leur rapport, le comité d'experts a choisi de ne pas utiliser les données du test de glycémie à jeun recueillies dans les mêmes études Pima qui avaient été utilisées pour définir le seuil initial du test de tolérance au glucose de 2 heures. S'ils l'avaient fait, ils auraient dû définir le nouveau seuil de glycémie à jeun à utiliser pour le diagnostic du diabète à 120 mg/dl (7,0 mmol/L) puisque c'est le niveau qui correspond aux 200 mg/dl 2-h test dans la population Pima.

Le comité n'a pas non plus choisi de définir le nouveau seuil du test de glycémie à jeun en utilisant les données recueillies dans une étude à grande échelle bien conçue de la population des États-Unis. Les données de cette étude, The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), ont montré que pour les Américains, la glycémie à jeun qui correspond à la valeur de 200 mg/dl du test de tolérance au glucose sur deux heures est de 121 mg/dl (6,7 mmol /L).

Au lieu de cela, le comité a décidé de fixer le seuil pour le diagnostic du diabète sur le test de glycémie à jeun à 126 mg/dl (7,0 mmol/L), en basant son choix sur les résultats de la glycémie à jeun trouvés dans une étude de 13 populations autochtones du Pacifique. La raison pour laquelle ils ont fait cela était qu'il s'agissait de la valeur la plus élevée trouvée dans toutes les études publiées, n'importe où.

Selon les mots du comité,

Nous avons choisi de définir un seuil à l'extrémité supérieure [de toutes les valeurs trouvées dans les études]. "Cette valeur est légèrement supérieure à la plupart des seuils estimés qui donneraient la même prévalence de diabète que le critère de 2h PG, 200 mg/dl. C'est-à-dire qu'un peu moins de personnes recevront un diagnostic de diabète si le nouveau critère PFG est utilisé seul que si le FPG ou l'OGTT est utilisé et interprété selon les critères précédents de l'OMS et du NDDG.

Une fois de plus, comme cela avait été le cas en 1979, les experts s'étaient résolument prononcés pour le non-diagnostic du diabète et avaient rejeté les données tirées d'études de populations hétérogènes à travers le monde au profit de celles tirées d'isolements isolés et probablement génétiquement uniques. groupe ethnique.

Le comité dit aux médecins de ne pas utiliser le test de tolérance au glucose

On pourrait faire valoir - et plus tard, lorsque le comité d'experts s'est trouvé dans le besoin de défendre ce qu'ils avaient fait - qu'en abaissant le seuil de glycémie à jeun à 126 mg/dl, les experts de l'ADA avaient amélioré les capacités de diagnostic de le test de glycémie à jeun, car le fixer à 126 mg/dl a diagnostiqué plus de personnes que le seuil de 140 mg/dl fixé en 1979. Mais tout avantage que ce changement aurait pu conférer aux patients a été anéanti par les deux autres changements majeurs du comité d'experts fait dans les critères de diagnostic.

Parce que, une fois qu'il a fini de changer le seuil du test de glycémie à jeun afin qu'il corresponde soi-disant au seuil du test de tolérance au glucose de 2 h - bien que le comité ait admis que ce n'était vraiment pas le cas - le comité d'experts de l'ADA a recommandé aux médecins d'arrêter d'utiliser le glucose de 2 heures. Essai de tolérance.

La justification donnée par le comité pour cette décision était qu'une étude récente avait montré que lorsque le test de tolérance au glucose était administré aux mêmes personnes deux fois au cours d'une période de 26 semaines, il produisait des résultats qui variaient de 16,7% alors que les résultats du test de glycémie à jeun ne variaient que de 6,4 %.

Le comité a interprété cela comme signifiant que le test de tolérance au glucose n'était pas fiable, bien qu'il ait été l'étalon-or pour les tests de glycémie depuis cinquante ans. Bien que le comité ait toujours déclaré ailleurs dans son rapport que le test de tolérance au glucose était "un outil de recherche inestimable".

Le rapport précise plus tard que sa véritable raison pour abolir l'utilisation du test de tolérance au glucose était qu'il était "plus coûteux et plus long". Dans le Brave New World des soins de santé américains dans les années 1990, la réduction des coûts l'a emporté sur les soins aux patients.

Ça s'empire. Non seulement le comité a annoncé que le test de tolérance au glucose n'était "pas recommandé pour une utilisation de routine", mais il a également recommandé que, comme mesure supplémentaire de réduction des coûts, les médecins ne devraient pas tester le diabète, même avec le test de jeûne moins cher chez "des individus vraisemblablement en bonne santé". " Les seuls patients qui devraient se voir proposer un dépistage de l'hyperglycémie étaient ceux qui étaient en surpoids, en particulier ceux de plus de 40 ans.

Dommage pour une personne sur cinq atteinte de diabète de type 2 qui, selon les statistiques du NIH, n'est pas en surpoids.

L'ADA remplace la tolérance au glucose altérée par une glycémie à jeun altérée - bien que la recherche montre qu'il ne s'agit pas du même syndrome

Après avoir dit aux médecins de ne pas utiliser le test de tolérance au glucose, le comité s'est retrouvé avec le problème de savoir quoi faire à propos de la "tolérance au glucose altérée", l'ancienne catégorie de diagnostic "pré-diabète" qui, bien qu'elle ait été mise de côté, est toujours identifiée. patients, dont certains présentaient des symptômes précoces de diabète et dont beaucoup allaient développer le syndrome à part entière.

Étant donné que l'intolérance au glucose ne pouvait être diagnostiquée qu'à l'aide du test de tolérance au glucose mis au rebut, le comité devait trouver une nouvelle façon de désigner les personnes dont la glycémie se situait dans la très large fourchette comprise entre la normale et le diabétique. Ainsi, le comité d'experts a inventé une nouvelle catégorie, "glycémie à jeun altéré" qu'il a définie comme étant toute valeur de glucose plasmatique à jeun comprise entre 110 mg/dl et 125 mg/dl (6,1 et 6,9 mmol/l).

Le comité n'a donné aucune raison pour laquelle il avait choisi le seuil de 110 mg/dl qui définissait le bas de cette fourchette, observant qu'en fait, comme tous les autres critères qu'eux-mêmes et leurs collègues experts avaient introduits, "ce choix est quelque peu arbitraire".

Le monde a rejeté les critères de l'ADA alors que les patients américains étaient coincés avec eux

Ces recommandations étaient si radicales que lorsque le rapport du comité d'experts de l'ADA a été distribué aux professionnels du diabète du monde entier, la communauté internationale du diabète a refusé d'adopter la recommandation du comité de l'ADA d'utiliser uniquement le test de glycémie à jeun pour le dépistage du diabète. Aucune autre autorité sanitaire privée ou gouvernementale en dehors de l'American Diabetes Association n'a approuvé la décision d'abandonner le test de tolérance au glucose, et la communauté internationale de la santé a également rejeté l'idée que la catégorie nouvellement désignée par l'ADA "Impaired Fasting Glucose" était équivalente à l'altération de la tolérance au glucose.

Un grand nombre de recherches ont déterminé que l'altération de la glycémie à jeun n'est pas la même chose qu'une altération de la tolérance au glucose

Des chercheurs européens ont répondu en publiant des études qui ont révélé que les personnes diagnostiquées comme diabétiques par le test de glycémie à jeun n'étaient pas les mêmes personnes diagnostiquées par le test de tolérance au glucose.

Une étude britannique portant sur 26 190 hommes et femmes européens dans 13 populations européennes différentes a révélé que l'application des critères américains aux populations européennes induisait des changements dans la prévalence du diabète allant d'une augmentation de 13,2 % à une réduction de 4,0 %. Une étude italienne a conclu,

La sensibilité de F[asting] P[lasma] G[lucose] en utilisant le nouveau seuil … semble être nettement différente dans des populations ethniquement différentes. La catégorie I[affaiblissement] F[asting] G[lucose] identifie des patients différents de ceux atteints de I[affaiblissement] G[lucose] T[olérance], quelle que soit la population étudiée, et une distinction claire entre les deux les catégories doivent être maintenues.

Une étude allemande a montré que le test de glycémie à jeun a mal diagnostiqué 7 % de la population diabétique allemande. Le titre d'une autre étude britannique dit tout : « La tolérance au glucose altérée et l'hyperglycémie à jeun ont des caractéristiques différentes ». Une étude japonaise a montré que « les critères F[asting] P[lasma] G[lucose] à eux seuls négligeraient de nombreux sujets de « type diabétique » au Japon." Une équipe de chercheurs espagnols, qui a étudié les profils glycémiques de 1 034 résidents des Asturies, en Espagne, échantillonnés au hasard, a découvert que "l'utilisation de glucose à jeun uniquement (ADA1997) diagnostique 36,3% des diabétiques". (4)

De peur que ces résultats ne s'appliquent uniquement aux populations européennes et asiatiques, une équipe d'étude américaine dirigée par James Meigs de la Harvard Medical School a trouvé le même effet dans la Baltimore Longitudinal Study of Aging. Ils ont commencé avec un groupe de 815 hommes et femmes dont 60% ont commencé normalement et 40% d'entre eux avaient une IGT et leur ont administré des tests sanguins tous les deux ans pendant au moins dix ans. (5)

Au cours de cette période, 42 % des sujets normaux qui ont développé une glycémie à jeun anormale n'ont pas développé de tolérance au glucose anormale. Cela les a amenés à conclure que ceux qui présentaient une glycémie anormale lors du seul test à jeun souffraient d'un trouble différent de ceux dont les résultats du test de tolérance au glucose de 2 heures étaient anormaux.

Non seulement cela, mais dans la population qu'ils ont étudiée, "la voie la plus courante semblait être le développement de niveaux anormaux de 2hPG [on Glucose Tolerance Testing] avec des niveaux normaux de F[asting] P[lasma] G[lucose]." Ceci, bien sûr, signifie que la majorité des personnes devenues diabétiques dans ce groupe n'auraient été identifiées à l'aide des critères diagnostiques de l'ADA que très tard dans le développement de leur diabète - si elles avaient été diagnostiquées du tout - car toutes d'entre eux ont déjà affiché des valeurs anormales de glycémie plasmatique à jeun.

Le rapport de recherche de Meigs expliquait très clairement les implications de cette découverte. Il a déclaré,

Nous savons maintenant que le diabète de type 2 est évitable lorsque les sujets présentant une altération de la glycémie [glycémie] sont détectés et traités. Les programmes de détection reposant uniquement sur des niveaux élevés de F[asting] P[lasma] G[lucose] en utilisant les seuils de diagnostic actuels peuvent uniquement détecter le phénotype I[affaiblissant] F[asting] G[lucose] le plus rare et manquer un nombre substantiel de sujets à risque de diabète sur la base de taux anormaux de 2hPG.

La recherche identifie les personnes qui ne sont pas diagnostiquées : les femmes âgées et les femmes de couleur

Mais alors que toutes les études précédentes sont parvenues à la conclusion inéluctable qu'un pourcentage important de personnes atteintes de diabète étaient ignorées par les critères de diagnostic de l'ADA, elles n'ont pas posé la question primordiale de savoir qui pourraient être ces personnes. C'est un autre groupe de chercheurs, celui du Département d'épidémiologie et de santé des populations de la London School of Hygiene dirigé par Joceline Pomerleau, qui a découvert exactement qui manquait les critères de diagnostic de l'ADA. La réponse qu'ils ont trouvée était les femmes et beaucoup d'entre elles, en particulier les femmes de couleur.

Lorsque les chercheurs de la London School of Hygiene ont appliqué le nouveau critère de diagnostic de l'ADA à une large population multiraciale, ils ont constaté que, bien que le pourcentage total de personnes diagnostiquées comme diabétiques ait légèrement augmenté (1%) lorsque les chercheurs ont appliqué la norme ADA pour diagnostiquer le diabète, le augmentation s'est avérée être entièrement due au diagnostic d'un plus grand nombre d'hommes. La nouvelle norme ADA a diagnostiqué beaucoup moins de femmes que le test de tolérance au glucose recommandé par l'OMS. Comme les chercheurs l'ont expliqué dans leur rapport,

Par rapport aux hommes, les femmes avaient des taux de glucose plasmatique à jeun significativement plus bas malgré des taux de glucose post-charge plus élevés 2h. Les différences observées persistaient après ajustement de l'âge et de l'origine ethnique ainsi que de l'IMC.

Non seulement cela, mais lorsqu'ils ont ventilé leurs données par origine ethnique, "la glycémie à jeun était systématiquement plus faible chez les femmes que chez les hommes dans chaque groupe ethnique".

Les chercheurs ont suggéré que

Les différences physiologiques entre les sexes dans l'adaptation métabolique au jeûne pourraient expliquer en partie les différences observées entre les hommes et les femmes. Il a été régulièrement rapporté que les femmes ont des taux de glycémie à jeun inférieurs à ceux des hommes et que les femmes présentent une baisse plus rapide de la glycémie pendant un jeûne prolongé par rapport aux hommes.

Le rapport a conclu en soulignant que non seulement la nouvelle norme ADA montrait un préjugé contre les femmes en général, mais que ce préjugé était particulièrement prononcé dans le cas des femmes d'ascendance afro-caribéenne qui étaient considérablement sous-diagnostiquées par le critère ADA. Les chercheurs ont trouvé cela particulièrement troublant car il s'agissait d'un groupe dont d'autres études avaient montré un taux de mortalité par diabète plus élevé que les hommes de la même population. (6)

Les conclusions de l'équipe du Dr Pomerleau ont été renforcées par une autre étude portant sur 5 388 adultes mauriciens qui n'avaient jamais reçu de diagnostic de diabète. Cette étude a conclu,

A Maurice, la distribution des troubles du métabolisme du glucose diffère selon le sexe. L'observation selon laquelle j'[altère] la glycémie au jeûne est plus répandue chez les hommes et j'[altère] la tolérance à la glycémie plus élevée chez les femmes soulève d'importantes questions sur la . . .la capacité des seuils de glycémie actuels à identifier de manière égale les hommes et les femmes à haut risque de développer un diabète. (7)

Le comité d'experts de l'ADA - sous pression - apporte un changement symbolique aux critères de diagnostic

Alors que la critique de la nouvelle norme grandissait dans les cercles savants, le comité d'experts a répondu dans un « rapport de suivi sur le diagnostic du diabète sucré », publié en novembre 2003. Vous pouvez le lire sur

Rapport de suivi sur le diagnostic du diabète sucré Le Comité d'experts sur le diagnostic et la classification du diabète sucré. Soins du diabète Soins du diabète 26:3160-3167, 2003

Dans ce nouveau rapport, le comité a vigoureusement défendu ses décisions initiales, tout en n'offrant qu'un raisonnement tiède et aucune citation de recherche à l'appui pour étayer ses décisions.

Bien que le rapport de suivi ait mentionné certaines des études européennes qui ont révélé que le test FPG recommandé par l'ADA identifiait une population de diabétiques différente de celle du test de tolérance au glucose recommandé par l'OMS, le rapport de suivi ne faisait aucune référence à la question de les différences entre les sexes et les ethnies que tant de chercheurs avaient remarquées.

Le comité a expliqué les quelques différences trouvées dans les recherches qu'ils ont admises comme réelles en disant

... les données sont trop rares pour sous-classer formellement le diabète de type 2 en deux maladies distinctes, sur la base de l'utilisation de F[asting ]P[lasma ]G[lucose] ou 2h P[lasma] G[lucose sur les tests de tolérance au glucose par voie orale ].

Ensuite, le Comité a remis en cause l'exactitude des données européennes indiquant,

toutes ces études épidémiologiques sont basées sur une seule mesure de la glycémie, alors que les critères complets pour le diagnostic du diabète nécessitent un test de confirmation chez des sujets asymptomatiques. Les différences de prévalence selon les deux critères différents pourraient donc également résulter de la grande variabilité au jour le jour des tests.

La seule concession faite par le comité dans le rapport de suivi en réponse au volume croissant de critiques de ses nouveaux critères a été d'abaisser la limite supérieure de la catégorie "normale" sur le test de glycémie à jeun de 110 à 100 mg/dl. (6,1 à 5,6 mmol/l) Cependant, alors que le comité a admis que le nombre de tests de glycémie à jeun qu'il avait précédemment défini pour distinguer les personnes normales des personnes ayant une glycémie légèrement anormale était erroné, il n'a pas revu l'insuffisance bien plus préjudiciable de la seuil de test à jeun bien trop élevé qu'ils avaient fixé pour diagnostiquer le diabète.

L'impact de cela ne peut pas être sous-estimé. Le comité avait précédemment conseillé à la profession médicale américaine de ne plus administrer de tests de tolérance au glucose, les qualifiant d'inexacts et donnant aux compagnies d'assurance le feu vert pour refuser de les payer. Les médecins de toute l'Amérique disaient maintenant à leurs patients que si leur taux de glycémie à jeun était inférieur à 126 mg/dl, ils n'étaient pas diabétiques, bien que la recherche ait clairement montré qu'un nombre important de femmes, en particulier de couleur, pourraient avoir une glycémie à jeun bien inférieure ce seuil et ont toujours une glycémie post-prandiale diabétique suffisamment élevée pour causer des lésions rétiniennes et d'autres complications diabétiques.

Mais bien que le Comité d'experts ait admis dans le corps de son rapport que

plusieurs études majeures ont maintenant documenté la capacité de prévenir ou de retarder l'apparition du diabète chez les personnes atteintes d'IGT, identifiable uniquement par définition à l'aide d'un O[ral[ G[lucose] T[olérance] T[est].

il ne recommandait toujours pas aux médecins d'utiliser le test de tolérance au glucose par voie orale pour identifier ces personnes dont le diabète pouvait être prévenu ou retardé.

En conséquence, les résumés du rapport de suivi qui ont été publiés dans les bulletins médicaux et dans les communiqués de presse publiés dans les journaux n'ont fait qu'alerter les médecins sur le nouveau seuil de diagnostic inférieur pour la catégorie « normale » et le seul message qui a été transmis aux États-Unis. médecins occupés était que la limite pour diagnostiquer les personnes comme ayant une glycémie à jeun avec facultés affaiblies (une catégorie que la plupart des médecins ignorent complètement) avait été abaissée, non pas que le seuil de 126 mg/dl pour diagnostiquer le diabète manquait à une énorme population, dont beaucoup de femmes et de personnes de couleur, dont le contrôle de la glycémie après les repas était connu - même par les experts de l'ADA - pour se détériorer bien avant leur glycémie à jeun.

À la recherche de plus d'économies, l'ADA recommande maintenant l'utilisation d'un test de dépistage encore moins précis - l'A1c

Les choses ne se sont pas améliorées depuis 2003. En effet, on pourrait dire qu'elles ont empiré. En réponse à la nécessité de réduire les coûts, en 2010, l'ADA, qui avait précédemment décrit le test A1c bon marché comme non fiable pour diagnostiquer le diabète, s'est inversée et a annoncé que l'A1c pourrait désormais être utilisé comme outil de dépistage et de diagnostic.

Le problème est que, bien que l'A1c soit un test utile pour étudier de grandes populations, où seules les moyennes intéressent les chercheurs, les valeurs du test A1c que les individus reçoivent ne reflètent souvent pas leur véritable performance glycémique. La recherche documentant ceci est discutée longuement ICI et ICI .

Les études montrant à quel point le test A1c peut être inexact lorsqu'il est administré à des individus évaluaient les tests A1c traités par les laboratoires. Mais une fois que l'A1c a été adopté comme outil de dépistage, les médecins ont cessé de référer leurs patients aux laboratoires pour ce test. Au lieu de cela, la plupart des médecins de famille utilisent maintenant des kits qu'ils peuvent utiliser pour tester les patients dans leurs bureaux. Cela leur permet de facturer aux assureurs une procédure supplémentaire, augmentant ainsi le montant qu'ils sont payés pour les visites de routine. Mais ces tests internes du kit A1c sont encore moins précis que les tests A1c du laboratoire. (Les détails de la recherche établissant cela peuvent être trouvés ICI .)

Le recours à l'A1c comme test de dépistage signifie que les personnes atteintes d'anémie, le trait drépanocytaire, un gène de la thalassémie ou toute autre anomalie des globules rouges, et toute personne dont les globules rouges vivent plus ou moins longtemps que la moyenne sont susceptibles de obtenir un résultat de test A1c extrêmement inexact, ce qui peut amener bon nombre d'entre eux à se faire dire qu'ils ont une glycémie normale alors qu'en fait, leur glycémie est suffisamment élevée pour entraîner des complications diabétiques. J'ai entendu parler de personnes ayant une glycémie post-repas aussi élevée que 300 mg/dl recevant des résultats de test A1c dans la fourchette de 4,7%, ce qui est la limite très basse de la normale.

Enfin, comme si tout cela ne suffisait pas, les médecins ont décidé, sur la base des recherches discutées ICI , que le seuil de diagnostic du diabète est de 6,5%, ce qui serait corrélé à une glycémie moyenne de 140 mg/dl (7,8 mmol/L) , mais la plupart des médecins ont appris qu'ils n'avaient pas besoin de traiter le diabète tant que l'A1c n'avait pas atteint 7,0 %, ce qui serait corrélé à une glycémie moyenne de 155 mg/dl (8,7 mmol/L). Puisqu'il s'agit de glycémies moyennes, les personnes atteignant ces moyennes ont presque toujours une glycémie post-prandiale bien supérieure au niveau de 200 mg/dl que même les critères de diagnostic basés sur Pima considéraient comme diabétiques. En fait, il existe de bonnes preuves, basées sur la recherche sur les maladies cardiaques, que tout A1c supérieur à 6,0% devrait être traité comme diabétique. Mon endocrinologue m'a dit que 5,7% est souvent aussi un signe de diabète.

Qu'est-ce que cela signifie pour toi?

Si vous présentez des symptômes suggérant que vous pourriez être diabétique ou si vous avez des antécédents familiaux de diabète, ne vous contentez pas de l'assurance de votre médecin que votre glycémie est "normale" si cette assurance est basée uniquement sur les résultats d'un plasma à jeun. Test de glycémie ou un test A1c. Ces tests peuvent vous qualifier de normal ou seulement légèrement altéré lorsque vous présentez en fait une glycémie chronique élevée suffisamment élevée pour endommager vos nerfs, vos yeux et vos reins.

Pour déterminer si votre glycémie est anormale, vous devriez idéalement demander à votre médecin de tester votre glycémie après un repas ou de vous faire passer un test de tolérance au glucose. Malheureusement, peu de médecins effectueront ce genre de tests à moins qu'ils ne croient qu'il y a une très bonne raison pour eux. Pour fournir cette raison, vous devez tester votre glycémie à la maison en utilisant la technique décrite ICI . Si le test à domicile montre que vous êtes prédiabétique ou diabétique, prenez des mesures, peu importe ce que votre médecin vous dit. Vous pouvez faire beaucoup avec des changements alimentaires seuls, en utilisant la stratégie décrite ICI . Si cela ne suffit pas à rétablir une glycémie normale, trouvez un nouveau médecin qui vous soutiendra dans votre quête d'une meilleure santé.

Citations

1 Valleron AJ, Eschwege E, Papoz L, Rosselin GE. Accord et divergence dans l'évaluation du test de tolérance au glucose oral normal et diabétique. Diabète 14 : 585-593, 1975. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1140514

2 Voici les cinq études d'IGT citées dans le rapport du comité d'experts :

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3 Les études liant la neuropathie à l'intolérance au glucose sont résumées ICI

4 Les études citées contestant l'équivalence de l'hyperglycémie à jeun avec une intolérance au glucose sont les suivantes :

-- Groupe d'étude DECODE, au nom du Groupe d'étude européen sur l'épidémiologie du diabète. Les nouveaux critères de diagnostic du diabète sucré modifieront-ils le phénotype des patients diabétiques ? Réanalyse des données épidémiologiques européennes. BMJ. 8 août 1998 ; 317 (7155) : 371-375 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7155/371

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5 James B. Meigs, Denis C. Muller, David M. Nathan, Deirdre R. Blake et Reubin Andres L'histoire naturelle de la progression de la tolérance normale au glucose au diabète de type 2 dans l'étude longitudinale de Baltimore sur le vieillissement. Diabète, Vol. 52, juin 2003 1475-1484 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12765960

6 J Pomerleau, PM McKeigue et N Chaturvedi, Relations des niveaux de glucose à jeun et post-charge avec le sexe et la consommation d'alcool. Les critères de l'American Diabetes Association sont-ils biaisés contre la détection du diabète chez les femmes ? Diabetes Care, Vol 22, Numéro 3 430-433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10097924

7 Williams JW, Zimmet PZ, Shaw JE, de Courten MP, Cameron AJ, Chitson P, Tuomilehto J et Alberti KGMM ; Différences entre les sexes dans la prévalence de la glycémie à jeun altérée et de la tolérance au glucose altérée à Maurice. Le sexe est-il important ? Médecine du diabète 20 (11) 915 2003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14632717