Pourquoi abaisser votre A1c en dessous de 6,0% n'est pas dangereux

Au fil des ans, j'ai entendu un nombre horrible de personnes atteintes de diabète à qui les médecins leur ont reproché d'avoir abaissé leur A1c en dessous de 6% et les ont avertis qu'abaisser l'A1c à ce niveau leur donnerait des crises cardiaques.

C'est un mauvais conseil obscène. Mais il y a une raison pour laquelle tant de médecins le donnent. Cela remonte à une étude appelée ACCORD, qui a été publiée en février 2008. Vous pouvez la lire ici :

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. [ACCORD] NEJM Volume 358: 2545-2559, 12 juin 2008 Numéro 24.

Ce qu'ACCORD a vraiment trouvé

Cette étude a été conçue pour voir si l'abaissement de l'A1c à 6,5%, au lieu des 7,0% recommandés par l'ADA, pourrait prévenir les crises cardiaques. L'étude a été arrêtée prématurément lorsque l'analyse des données préliminaires a montré un léger excès de décès par crise cardiaque chez les sujets du groupe qui s'efforçaient de réduire leur A1c.

C'est tout ce que la plupart des médecins ont entendu à propos d'ACCORD : la diminution de l'A1c a entraîné un risque accru de crise cardiaque. Ce dont ils n'ont pas entendu parler, c'est la méthodologie utilisée dans l'étude. Cette méthodologie montre très clairement que ce n'est pas l'abaissement de la glycémie qui a causé les décès, mais la façon dont l'étude a tenté d'abaisser l'A1c.

ACCORD n'a étudié que les personnes atteintes de diabète de type 2 de longue date qui avaient reçu un diagnostic de maladie cardiaque avant le début de l'étude. Ces patients ont reçu une statine (dont nous savons maintenant qu'elle peut augmenter davantage la glycémie) et un fibrate.

Ensuite, les chercheurs ont entrepris d'abaisser la glycémie en soumettant leurs sujets à un régime discrédité à haute teneur en glucides et à faible teneur en matières grasses - qui, selon de nombreuses recherches, augmente non seulement la glycémie, mais aggrave les triglycérides et le LDL. Pour contrer l'effet d'augmentation de la glycémie de ce régime, les chercheurs d'ACCORD ont mis les sujets de l'étude essayant d'abaisser la glycémie sur un cocktail de tous les médicaments contre le diabète disponibles à l'époque, y compris Avandia et Actos.

90,2 % des sujets ACCORD souffraient d'une crise cardiaque élevant Avandia

En fait, une analyse ultérieure des données d'ACCORD a révélé que 4 702 des 5 128 personnes du groupe de traitement intensif d'ACCORD prenaient un médicament de la classe TZD qui comprend Avandia et Actos, soit 91,7% de tous. Mais voici le kicker : presque tous - 4 677 ou 91,2 % - prenaient Avandia. Et bien sûr, nous savons maintenant que la prise d'Avandia augmente le risque de mort cardiaque indépendamment de l'abaissement de la glycémie.

Les chercheurs qui sont arrivés à cette conclusion ont conclu,

Bien que d'autres différences dans l'exposition au médicament justifient une analyse plus approfondie, nous pensons que les auteurs [des publications ACCORD] devraient considérer (et aborder dans une analyse secondaire) le rôle de la rosiglitazone dans les décès excessifs dus à des causes cardiovasculaires, en particulier en l'absence de plausibilité biologique d'un effet médié par le glucose. Compte tenu d'une exposition déséquilibrée, nous pensons que l'essai ACCORD n'est pas concluant et que la recommandation d'abandonner les cibles de glycémie inférieures n'est pas soutenue et a des conséquences inconnues pour la gestion à long terme du diabète. [C'est moi qui souligne]

Abaissement intensif de la glycémie et résultats cardiovasculaires N Engl J Med 2011 ; 364:2263-2264 9 juin 2011

Ceux qui ont abaissé l'A1c n'étaient pas ceux qui ont eu plus de crises cardiaques

Cependant, une autre analyse des données ACCORD a en fait renversé l'idée que ce sont les personnes atteintes d'A1cs abaissées qui ont subi les crises cardiaques excessives.

Diabetes in Control a rendu compte d'une présentation donnée lors des sessions scientifiques de l'ADA 2009 qui a révélé qu'une analyse plus approfondie des données ACCORD « n'a pas confirmé la théorie proposée selon laquelle de faibles niveaux d'A1c pourraient être la cause » du risque élevé de décès chez les patients ACCORD qui ont tenté pour obtenir un contrôle plus strict.

Matthew C. Riddle, MD, professeur de médecine à l'Université des sciences de la santé de l'Oregon et membre du groupe de gestion de la glycémie d'ACCORD, qui était l'investigateur principal du site pour l'étude ACCORD, aurait déclaré :

Un A1c inférieur à 7 % à lui seul ne semble pas expliquer la surmortalité dans l'essai ACCORD et n'est pas nécessairement un prédicteur du risque de mortalité... De plus, le taux de variation sur un an de l'A1c a montré qu'une baisse plus importante de l'A1c était associée avec un risque de décès plus faible. [c'est moi qui souligne]

Le Dr Riddle et ses pairs ont par la suite publié ces résultats dans cet article : Relations épidémiologiques entre l'A1C et la mortalité toutes causes confondues pendant un suivi médian de 3,4 ans du traitement glycémique dans l'essai ACCORD. Matthew C. Riddle et al. Diabetes CareMai 2010 vol. 33 non. 5 983-990. doi: 10.2337/dc09-1278

Cette étude conclut,

... un A1C moyen plus élevé pendant le traitement était un prédicteur de mortalité plus fort que l'A1C pour le dernier intervalle de suivi ou la diminution de l'A1C au cours de la première année. Un A1C moyen plus élevé était associé à un plus grand risque de décès. [c'est moi qui souligne] Ces analyses impliquent des facteurs associés à la persistance de taux d'A1C plus élevés, plutôt qu'à un faible taux d'A1C en soi, en tant que contributeurs probables au risque accru de mortalité associé à la stratégie de traitement glycémique intensif dans ACCORD.

Donc, l'essentiel est qu'ACCORD a en fait prouvé que ne pas abaisser A1c était plus susceptible de provoquer une crise cardiaque. Mais aucune de ces découvertes ultérieures n'a été publiée dans les bulletins d'information médicaux sur lesquels la plupart des médecins comptent pour suivre la recherche médicale. Par conséquent, la plupart des médecins sont toujours convaincus qu'ACCORD "a prouvé" qu'abaisser la glycémie est dangereux pour les personnes atteintes de diabète de type 2.

L'étude des anciens combattants

Une deuxième étude a été interprétée comme signifiant que la baisse de la glycémie est inutile pour les personnes atteintes de diabète. Elle a été menée auprès d'un groupe de vétérans atteints de diabète de type 2, dont l'âge moyen était de 60 ans. Cette étude a conclu,

Un contrôle glycémique intensif chez les patients atteints de diabète de type 2 mal contrôlé n'a eu aucun effet significatif sur les taux d'événements cardiovasculaires majeurs, de décès ou de complications microvasculaires, à l'exception de la progression de l'albuminurie [protéine dans l'urine, un marqueur des lésions rénales]

Il a également trouvé un taux plus élevé d'hypoglycémie dans le groupe de gestion intensive.

Encore des drogues dangereuses

Un regard sur la méthodologie de cette étude révèle pourquoi nous pouvons ignorer ses conclusions. Les chercheurs expliquent,

Dans les deux groupes d'étude, les patients ayant un IMC de 27 ou plus ont commencé à prendre deux agents oraux, la metformine plus la rosiglitazone [Avandia] ; ceux avec un IMC inférieur à 27 ont commencé à prendre du glimépiride plus de la rosiglitazone [Avandia]. Les patients du groupe de thérapie intensive ont commencé à des doses maximales, et ceux du groupe de thérapie standard ont commencé à la moitié des doses maximales.

L'avandia et le glimipiride sont tous deux connus pour augmenter le risque de crise cardiaque. Il est donc intéressant de noter que cette étude n'a révélé aucun excès de décès, mais aucune amélioration de l'incidence des décès cardiovasculaires.

Les hypos excessives sont presque certainement dues à la façon dont l'insuline était prescrite aux anciens combattants. La section « méthodes » ne précise pas comment l'insuline a été prescrite, ni même quel type d'insuline a été prescrite. Les sujets ont-ils été mis uniquement sous insuline basale, qui ne fait qu'abaisser la glycémie à jeun, ou ont-ils reçu des insulines à action rapide pour couvrir leurs repas ?

Compte tenu de la façon dont l'insuline était administrée dans les hôpitaux au moment où cette étude a été menée, il est très probable que l'« insuline » ait été prescrite à partir de mélanges 70/30 contenant de l'insuline NPH, une insuline connue pour provoquer des hypos, et que si l'insuline à action rapide n'a pas été prescrit du tout, il a été prescrit en utilisant la technique simple mais inefficace de "dosage à échelle mobile" qui ne fait pas correspondre la dose d'insuline à action rapide à la quantité de glucides consommée.

Contrôle du glucose et complications vasculaires chez les vétérans atteints de diabète de type 2. William Duckworth, et al.

Ce que les études n'ont pas étudié

Aucun patient de l'ACCORD n'a tenté d'abaisser la glycémie uniquement en utilisant une stratégie consistant à réduire l'apport en glucides qui augmentent la glycémie.

Aucun patient dans aucune de ces études n'a tenté d'abaisser la glycémie sans les médicaments dangereux Avandia, Actos ou l'un des sulfonylurées maintenant connus pour augmenter le risque de crise cardiaque.

Et il est très peu probable que l'un des patients utilisant ce que les chercheurs appellent uniquement « l'insuline » utilisait des schémas de dosage d'insuline basale/bolus modernes et efficaces qui associent l'insuline à l'apport en glucides et préviennent les hypos.

Par conséquent, si vous contrôlez votre glycémie avec n'importe quelle combinaison de restriction glucidique, de metformine ou d'un régime d'insuline moderne qui adapte la dose à la quantité de glucides que vous consommez d'un repas à l'autre, ces études sont complètement hors de propos, et vous feriez bien de prêter attention aux nombreuses autres études qui ont montré que la baisse de la glycémie prévient et, parfois, inverse toutes les complications diabétiques classiques.

Bottom Line: Il n'y a pas la moindre preuve que la baisse de la glycémie à l'aide de techniques n'impliquant pas de médicaments dangereux est nocive.

Il existe de nombreuses preuves, même d'ACCORD et de l'étude des anciens combattants, que l'abaissement de la glycémie, même au niveau encore trop élevé de 6,5 %, améliore la fonction rénale et réduit le risque de crise cardiaque. D'autres études citées ailleurs sur ce site confirment que l'abaissement de la glycémie diminue également l'incidence des lésions nerveuses et des lésions rétiniennes qui conduisent à la cécité diabétique.